[an error occurred while processing this directive]
[an error occurred while processing this directive]
|
|
11 марта 2000 г.
Суббота
зачетная группа
ГОНКА
|
Досье № ___
Старт. №___
Первый российский
зимний ралли-марафон
Мастер-ралли-Луховицы 2000 |
ЗАЯВОЧНЫЙ БЛАНК
Транспортное средство:
Владелец............................................................................
Марка .........................Модель..................... Гос.
номер............
Обьем двигателя ................................
Входит в состав команды [ ] Да [ ]
Нет
Название команды ................................................
|
Сведения об экипаже |
Водитель |
Штурман |
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
№ водит.
удостоверения / выдано |
/ |
/ |
|
Лицензия водителя / выдана |
|
|
|
Телефон / факс |
/ |
/ |
|
Индекс, область,
город |
|
|
|
Улица, дом, квартира |
|
|
|
При несчастном
случае сообщить по телефону и кому |
|
|
Финансовые условия
Заявочный взнос за экипаж (один
или два человека):
- льготный с 25.01 по 21.02 - 150 у.е.
- полный с 22.02 по 03.03 - 200 у.е.
- срочный с 04.03 по 07.03 - 250 у.е.
Доплата за третьего и четвертого
членов экипажа - 50 уе за каждого
|
Отметка о регистрации:
“ ___ ” ______________ 2000 г. |
Сумма взноса: взнос * кол-во чел. =
________________
Получатель: МОО Автомотоклуб “Мастер-Ралли”
Адрес: 121002, Москва, Калошин пер., д.2/24
Р/с 40703810600000033401 в АКБ “Мастер-Капитал”,
к/c 30101810500000000293, БИК 044583293, ИНН
7704170019, Код по ОКПО 46486597, Код по ОКОНХ 98500
|
Обязательства
экипажа
Мы, экипаж №___ ,
заявляем о своем участии в
соревновании “Мастер-ралли - Луховицы
2000”, осведомлены о всех рисках,
связанных с ним. В случае дорожного
происшествия или аварии на трассе
соревнования мы не будем предъявлять
организаторам соревнования
юридических или гражданских
претензий в связи с возможным
материальным и/или физическим ущербом.
Мы также подтверждаем, что
ознакомлены с правилами соревнования
и согласны с их условиями без
ограничений. |
|
Перед подписью
следует написать: “Ознакомлен и
согласен” |
| |
Водитель |
Штурман |
| |
___________________ |
___________________ |
|
Подпись / Дата |
___________________ /
___________________ |
___________________ /
___________________ |
Пожалуйста подпишите
заявку и возвратите полностью
заполненную форму в Автомотоклуб “Мастер-Ралли”
Адрес: 121002 Россия,
Москва, Калошин пер., 2/24
Телефон: (095) 241-8312, 241-1009
Факс: (095) 241-5768
Служба контактов с
участниками
|
